Espondilolistese

Já as espondilolisteses correspondem a alterações anatômicas nas quais existe um “escorregamento” de uma vértebra sobre outra, anterior ou posteriormente (neste caso denomina-se retrolistese).

É uma situação na qual uma vértebra desliza sobre outra, provocando um desalinhamento da coluna. Isso ocorre devido a um desgaste das articulações responsáveis pela sustentação (“espondilolise”).

A instalação de um quadro de espondilólise demanda uma evolução longa, arrastada, ao longo dos anos. Portanto, a consequente espondilolistese se instala e evolui de forma muito lenta, em virtude da característica de evolução lenta da espondilólise.

Na etiologia destas situações, além dos fatores mecânicos citados acima, devem ser levadas ainda em consideração, possíveis distúrbios anatômicos das vértebras, malformações congênitas, fraturas e microfraturas, e lesões ligamentares.

A figura 6 apresenta dois casos de espondilolistese: à esquerda por doença degenerativa, e à esquerda por fratura de arco posterior. Observa-se com facilidade o “escorregamento” dos corpos vertebrais uns sobre os outros.

O termo espondilolistese é derivado do grego , onde spondylos significa “ vertebra” e olisthesis “ escorregamento”. Refere-se, portanto, ao escorregamento de uma vértebra sobre a outra caudal e adjacente.

O termo espondilólise refere-se ao defeito isolado no pars interarticularis, onde lysis significa “quebra” ou “defeito”.

De acordo com a classificação de Wiltse e Macnabb, os tipos que acometem as crianças são as displásicas eo ístmico. Na espondilolistese ístmica, 87% dos casos ocorrem e L5, 10 % em L4; e 3% em L3.

ETIOLOGIA:

A etiologia ainda não esta bem clara, porém vários fatores contribuem para o seu desenvolvimento. São eles:

BIOMECÂNICO:

Estudos mostram que o pars interarticulares é uma região da vértebra que é submetida a grandes forças de cisalhamento, principalmente com a coluna lombar em extensão ou hiperlordose, podendo levar à sua fratura.

MICRO TRAUMAS REPETITIVOS

Há maior incidência de espondilolisteses em esportes que determinam o aumento da lordose lombar, como saltos ornamentais, levantametos de peso, e ginástica olímpica.

Esses microtraumas repetidos levariam a uma fratura por estresse do pars inetrarticulares, com consolidação inadequada.

RACIAL:

Há uma alta incidência de espondilolistese em certas populações como alasquianos, de 5% aos seis anos e de 34% ao 40 anos, e os esquimós de 13% em jovens e 54% nos adultos.

GENÉTICA:

A associação entre espinha bífida oculta e espondilólise sugere de fatores congênitos predispondo o desenvolvimento do escorregamento, assim como várias publicados mostram a incidência familiar da espondilolistese (Clinica da Coluna Vertebral- cap. 10. Pag. 113-1212015,).

A espondilolistese displásicas ocorre em virtude de alterações congênitas da porção superior do sacro e do arco vertebral de l5.

CLASSIFICAÇÃO:

WILTSE, NEWMANN E MACNAB

Esta classificação divide as espondilolisteses de acordo com sua causa, em 5 tipos: congênito, ístmico (que ocorre em crianças), degenerativo, traumático e patológico.

No tipo istímico, o defeito se localiza no pars interarticulares e pode ser subdividido em 3 tipos: lítico, pars alongado e fratura aguda.

A espondilolistese degenerativa é aquela de baixo grau, com o arco posterior intacto, tipicamente resultante de instabilidade intersegmentar secundária a osteoartrose das articulações facetárias.

Frequentemente ocorre no nível L4/L5, local que a insuficiência das articulações facetárias para resistir às forças de cisalhamento conduz a um escorregamento de toda a vértebra sobre o segmento subjacente. O escorregamento não excede 30 % e raramente acomete os níveis L3/L4 e L5/s1.

CLASSIFICAÇÃO DE MEYERDING

Gradua o escorregamento em porcentagem, de 0 a V. Sem escorregamento é o grau 0, de 1 a 25% é o grau I; de 26% a 50%,grau II; de 51% a 75% , grau III; de 76% a 100% grau IV. A espondiloptose é o grau V.

HISTÓRIA NATURAL E PREVALÊNCIA

A maioria dos pacientes permanece assintomática ao longo da vida, com curso clínico semelhante ao da população em geral.

Os fatores de risco para a progressão da espondilolistese são:

- ângulo de escorregamento > 55º;

- sexo feminino;

- imaturidade;

- tipo displásico;

- escorregamento acima de 30%;

- Incidência pélvica elevada.

QUADRO CLÍNICO:

O paciente pode apresentar-se com queixa de dor e/ ou deformidade, ou totalmente assintomático, sendo neste caso, um achado radiográfico.

Em pacientes com espondilólise ou espondilolistese discreta o exame físico do tronco e a marcha podem ser totalmente normais, inclusive sem qualquer retração da musculatura isquiotibial.

A dor quando presente costuma aparecer na época que precede o estirão da puberdade, entre 10 e 15 anos de idade. Costuma piorar com atividades físicas e aliviar com repouso.

A retração da musculatura isquiotibial é comum, apesar de seu mecanismo não ser bem explicado, sendo independente do grau de escorregamento.

Escoliose pode estar em 13% a 60% dos casos, porém não costuma apresentar caráter progressivo.

Nas espondilolistese degenerativas a queixa principal habitualmente é a dor lombar baixa, intermitente, de longa duração, estendendo-se para as nádegas. Essa dor tende a ser progressiva e pode ou não estar acompanhada de irradiação para os membros inferiores. Quando ocorre radiculopatia, a raiz mais frequente envolvida é a de L5.

A espondilolistese degenerativa é resultante da combinação da degeneração discal e facetaria no nível acometido, ocasionando a instabilidade observada pelo desalinhamento dos corpos vertebrais.

EXAMES COMPLEMENTARES:

RADIOGRAFIA:

As incidências a serem solicitadas são ântero posterior e perfil da coluna lombo sacra. Quando a suspeita do defeito do pars, solicita-se incidência obliquas na qual se procura uma lesão no pescoço do cachorro de Lachapelle.

Na espondilolistese displásicas é comum encontrarmos na incidência de frente, a presença de falha de fusão do arco posterior de l5 e s1 e, no perfil, o formato trapezoidal de L5, o aspecto cupuliforme do platô superior do sacro e a displasia das facetas entre L5 e o sacro. A incidência em perfil deve incluir os quadris para permitir a mensuração dos parâmetros espinopélvicos.

CINTILOGRAFIA:

Em pacientes com queixa de dor e avaliação radiográficas normal, a cintilografia pode ser útil para o diagnostico de fraturas de stress recentes no pars interarticulares, antes mesmo da existência de alterações evidentes na radiografia ou tomografia.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

Em pacientes com queixa de dor persistente e avaliação radiográficas normal, a tomografia pode mostrar um defeito no pars, em situações iniciais de sobrecarga, pode mostrar a esclerose no pars, permitindo diagnóstico precoce.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:

Deve ser solicitada sempre que houver sintomas radiculares ou quando se desejar a redução em escorregamentos graves.

TRATAMENTO:

O tratamento não cirúrgico é aplicável na grande maioria do paciente com espondilólise ou espondilolistese, devido ao curso benigno da doença. ( Pizzutillo PD, Hummer CD.Nonoperative Treatment for painful adolescente spondylolysis or spondylolisthesis. JPeditr orthop. 1989;9: 538-40).

As indicações cirurgicas são:

• Lombalgia resistente ao tratamento conservador, independentemente do grau de escorregamento;

• Presença de sintomas radiculares;

• Progressão comprovada, independentemente do grau de escorregamento ou da presença de sintomas;

• Escorregamento acima de 50% em paciente imaturos;

• Escorregamentos acima de 75% em pacientes esqueleticamente maduros.