Degeneração Discal

Aproximadamente 70 a 85% dos adultos serão afetados com dor lombar em algum momento da vida por vários motivos como causas mecânicos–posturais, traumáticos, degenerativas, infecciosas, tumorais e outras.

A medula espinhal, a cauda equina e as raízes nervosas são vulneráveis a muitas desordens potencialmente causadoras de ciatalgia. A patologia mais comumente associada à ciatalgia é a hérnia disco intervertebral. A dor ciática é relatada como dor lancinante ou em queimação que se irradia inferiormente pelas faces posteriores ou laterais da perna, frequentemente associadas a parestesias. (Fernades ,J.S.; Serdeira,A; coluna:v:11, nº 1 jan/ fev/2012)

coluna cervical é uma estrutura complexa. Suporta o peso da cabeça , protege as estruturas neurológicas e controla o movimento. A degeneração de um disco intervertebral cervical inclui dessecamente do núcleo, formação de lacerações anulares, fragmentação do disco e perda de altura. Os processos degenerativos podem ser encontrados nos discos intervertebrais durante a terceira década de vida.( COLUNA CERVICAL DEGENERATIVA – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO- MAREK SZPALSKI E ROBERT GUNSBURG)

Durante as primeiras décadas da vida, a estrutura dos discos intervertebrais cervicais sofre alterações importantes, que ocorrem acompanhando as diversas fases de desenvolvimento secundário das articulações uncovertebrais.(COLUNA CERVICAL DEGENERATIVA – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO- MAREK SZPALSKI E ROBERT GUNSBURG)

As condições fisiológicas, o envelhecimento e a degeneração afetam o comportamento viscoelásticos dos discos intervertebrais.

A degeneração discal implica um declínio das propriedades físicas e químicas de todo anel fibroso e do núcleo pulposo ou de uma parte dele, com modificações patológicas evidentes nos níveis celulares e moleculares. As modificações normais associadas ao envelhecimento ocorrem no disco intervertebral, o que às vezes pode resultar clinicamente em lombalgia, instabilidade mecânica, hérnia de disco e / ou compressão nervosa.

O disco intervertebral desempenha muitos papéis como membro funcional da unidade vertebral. Fisicamente, atua com foco de movimento entre dois corpos vertebrais. Com o avanço da idade, os discos intervertebrais sofrem mudanças dramáticas em seu volume, formato, estrutura e composição, que exercem consequências sobre a capacidade de realizar sua função nativa de transferência das cargas a de estabilidade. (Cirurgia da Coluna – Princípios e Prática – Vaccaro - 2007)

Cada disco intervertebral é constituído por um núcleo pulposo gelatinoso circundado por um anel fibroso laminado constituído por tecido fibrocartilaginoso e por proteínas. O núcleo pulposo consiste em fibrilas colágenas que estão organizadas numa matriz hidratada de proteoglicanos. Essa organização estrutural confere ao núcleo a qualidade de um gel altamente viscoso. Com o envelhecimento, o núcleo torna-se mais fibrótico, menos capaz de absorver água e, portanto, menos funcional.

O disco intervertebral adulto é a maior estrutura avascular no corpo humano. Essa perda de vasculatura pode demarcar de fato o início do processo degenerativo.

Com a progressão do envelhecimento, o volume e o formato do disco passam através de modificações previsíveis. As alterações primárias incluem a perda de altura do disco, a protrusão do disco central para dentro do corpo vertebral e o encurvamento ou a proeminência do anel. Por fim, todos os discos desenvolvem alterações semelhantes relacionadas a idade; no entanto na mesma pessoa, o ritmo não é o mesmo para cada disco. Por exemplo, em algumas pessoas, o processo degenerativo em um ou mais disco pode avançar num grau rápido, enquanto os demais discos preservam uma morfologia relativamente normal.

Durante todo o processo de envelhecimento, em todas as partes do disco, a concentração de células viáveis diminui particularmente no núcleo.

Essas alterações normais relacionadas à idade afetam por fim a integridade estrutural do disco, tornando-o menos efetivo no sentido de responder as cargas compressivas e tensivas normais e aumentando o potencial de sofrer alguma lesão como uma hérnia de disco.

Historicamente, o disco intervertebral tem sido enfocado como o local onde é iniciada a cascata degenerativa. Foi proposto que as alterações degenerativas ocorrem primeiro no disco intervertebral, o que por fim resulta em modificações secundárias na morfologia e função facetarias e ligamentares em virtude de uma alteração no compartimento das cargas como descrito por Bywaters, 1982.

As alterações relacionadas com a idade ocorrem gradualmente com o passar do tempo e não resultam necessariamente em sintomas na maioria dos pacientes. De fato, as anormalidades do disco são observadas comumente em indivíduos assintomáticos.

Muitos estudos examinaram as possíveis causas etiológicas para a expressão sintomáticas da doença discal degenerativa, incluindo as condições de sobrecargas físicas experimentadas durante a sustentação das cargas posturais e as atividades de trabalho e de lazer, assim como os efeitos da vibração e do grau de condicionamento aeróbico. Vários fatores de risco físico e psicossociais foram postulados como aqueles que contribuem para a lombalgia; são eles as arrancadas ou os levantamentos repetitivos, as exposições ás vibrações industriais ou veiculares prolongados e vários fatores anatômicos, tais como obesidade, desalinhamento sagital e gestação como descreveram Frymoyer, (1980,1983) e Kelsey e colaboradores em 1975.

Foi observado por Vildeman e col. (1995) e Zdeblick (1999), um efeito benéfico do exercício secundário a sua contribuição para uma nutrição aprimorada do disco.

Por outro lado, Silveri e Simeone (1998) e Zderblick mostraram que o fumo de cigarros exercem um efeito deletério sobre o disco. Um estudo mostrou que 57% dos pacientes com doença discal eram fumantes versus 37% de uma população controle. Outras influências não orgânicas também devem ser levadas em conta, tais como a história psicossocial do paciente em relação a uma possível insatisfação com o trabalho, o estresse, a dependência em relação a determinadas drogas e o estado de indenização do trabalho como relatou Frymoyer e colaboradores em 1991.

Os estágios e a progressão da degeneração foram confirmados por estudos histológicos. Miller, Schamatz (cirurgia ortopédica de Campbell- oitava edição) observaram que a degeneração discal progride histologicamente, à medida que aumenta a idade. Verificou-se que os homens sofrem maior degeneração que as mulheres.

O processo degenerativo foi dividido em três estágios distintos. O primeiro estágio é disfunção .Este estágio é encontrado na faixa etária entre os 15 e os 45 anos. Ele se caracteriza por lacerações circunferências e radiais no anel do disco e por uma sinovite localizada das articulações da facetas.

Varlotta e cols. Observaram uma predisposição familiar para a herniação do disco lombar em pacientes que sofreram hérnia de disco antes dos 21 anos de idade. Neste grupo, a incidência familiar foi de 32%, em comparação com um grupo controle equilibrado de indivíduos assintomáticos, para as quais a porcentagem foi apenas de 7 %.

O estágio seguinte é a instabilidade. Este estágio, encontrado em pacientes com 35 a 70 anos de idade, se caracteriza pela ruptura interna do disco, progressiva reabsorção discal, degeneração das articulações das facetas e erosão articular. O estágio final, presentes em pacientes com mais de 60 anos, é a estabilização. Neste estágio, o desenvolvimento progressivo do osso hipertrofiado ao nível do disco e das articulações das facetas leva a um enrijecimento segmentar, ou a uma franca ancilose.

O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar está indicado quando o tratamento conservador falhar na regressão do quadro álgico, persistência e/ou progressão do déficit neurológico e crises repetitivas de lombociatalgia, sendo que o tratamento conservador apresenta bons resultados em torno de 80 a 90% (coluna vertebral –diagnóstico e tratamento –Tarcisio E.P. Barros e Roberto Basile Junior – volume 3).

MIELOPATIA CERVICAL

Com base na anamnese e nos sinais e sintomas físicos, deve-se elaborar uma avaliação para confirmar o diagnóstico e determinar o tratamento. As etapas são as seguintes:

1. Eletromiografia;

2. Eletroneurografia;

3. Potencial evocado sensorial;

4. Potencial evocador motor;

5. Tomografia computadorizada;

6. Ressonância magnética;

7. Análise do liquido cefalorraquidiano.

A mielopatia espondilótica cervical é uma síndrome que inclui fraqueza espástica de extremidade inferior, falta de coordenação, parestesia, anormalidades proprioceptivas e disfunção dos esfíncteres.

Os diagnósticos diferenciais dos transtornos degenerativos cervicais podem ser:

1. Transtornos neurológicos: Esclerose múltipla; Esclerose lateral amiotrófica; Siringomielia; Lesão ou neurite do plexo braquial, síndrome do desfiladeiro torácico.

2. Transtornos inflamatórios: Pollirradiculite; síndrome de Guillain – Barré; Amiotrofia do ombro neurálgico (Tuner, Parsonager); Osteoartrite (coluna cervical superior e inferior); polimialgia reumática; artrite reumatoide, espondilite anquilosante.

3. Neoplasias: Doenças metastáticas; tumores intradurais; tumores extra espinhais ( tumor de Pancoast, tumores de cintura escapular).

4. Infecção: Doença de Lyme, osteomielite vertebral, Discite.

5. Patologias da cintura escapular e membros inferiores: bursite ombro, tendinite; síndrome do manguito rotador; capsulite adesiva; cotovelo de tenista; Distrofia simpático- reflexa.

6. Transtornos Psicogênicos;

7. Transtornos Viscerais : doença da articulação temporomandibular; compressão da artéria vertebral, isquemia cardíaca.

As síndromes mielopáticas especificas dependem do processo etiológico. A mielopatia pode ocorrer isoladamente ou associada a radiculopatia. A cervicalgia pode ou não estar associada a mielopatia.

Compressão da medula cervical costuma não gerar dor cervical ou na extremidade, mas a flexão, a extensão ou cargas axiais no pescoço induzem uma sensação de choque elétrico, que dispara para baixo da medula até as extremidades. Esse é o chamado sinal de LHERMITTE.

Podemos encontrar nos pacientes sinais neurológicos de mielopatia cervical como:

1. MOTORA:

- AUMENTO DO TONUS OU ESPASTICIDADE NO MEMBROS INFERIORES.

- FRAQUEZA NOS MEMBROS INFERIORES.

- ATAXIA OU DIFICULDADE DE CONTROLE DOS MEMBROS INFERIORES DURANTE A DEAMBULAÇÃO.

1. SENSORIAL:

- ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADEA PICADAS DE ALFINETE, TOQUE SUAVE OU TEMPERATURAS, CORRESPONDENTE A UM NIVEL MEDULAR.

- ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE POSICIONALOU VIBRATORIA NOS MEMBROS INFERIORES COM COMPROMETIMENTO DA COLUNA DORSAL.

1. REFLEXOS:

- REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS HIPERATIVOS NOS MEMBROS INFERIORES.

- REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS HIPERATIVOS NOS MEMBROS SUPERIORES NAS RAIZES NERVOSAS DE C5 ,C6 E C7, ASSOCIADOS A RADICULOPATIA CERVICAL.

- REFLEXOS HIPEARATIVOS NOS MEMBROS SUPERIORES QUANDO OCORRE COMPROMETIMENTO ACIMA DE C4 DA MEDULA CERVICAL.

- SINAL DE BABINSKI POSITIVO.

Desde que não existam alterações neurológicas acentuadas ao quadro álgico, o tratamento conservador deve ser realizado inicialmente. As principais medidas adotadas como tratamento conservador são:

1) Repouso e atividade física controlada;

2) Tratamento medicamentoso;

3) Tratamento fisioterápico;

4) Terapia comportamental cognitiva;

5) Uso de coletes na fase aguda;

6) Bloqueios e infiltrações;

7) Acupuntura.

Um guia extremamente utilizado para o tratamento farmacológico da dor consiste no algoritmo de abordagem da dor elaborado pela Organização Mundial de Saúde em 1990.

À medida que o disco intervertebral envelhece, o anel fibroso começa a fibrilar e surgem fissuras radiais, que podem estender-se na direção de sua periferia. O núcleo pulposo, que não pode ser mais contido pelo anel, pode herniar e penetrar nessas fendas radiais, mais comumente numa direção póstero-lateral, com resultado dos estresses rotacionais. Independente de ocorrer ou não uma hérnia de disco, as alterações degenerativas, tais como conteúdo hídrico reduzido e maior quantidade de colágeno, continuarão progredindo normalmente. Na população idosa, o disco degenerado pode tornar-se dessecado e fibrótico, o que torna improvável a ocorrência de uma hérnia, explicando talvez por que a maioria das herniações ocorre entre 30 e 50 anos de idade, enquanto o núcleo ainda possui um bom turgor.

NorbetBoos descreve que a prevenção da degeneração discal deve começar no início da vida, isto é, na infância e no início da adolescência , quando o início da degeneração discal é evidente. A prevenção deve incluir não somente uma atividade física controlada, mas também a moderação de fatores metabólicos (p. ex. diabetes) e evitar influências exógenas deletérias, como tabagismo, etc.(Conceitos Avançados em Doenças Degenerativa Discal Lombar- E.C. Benzel-2010)

A ressonância magnética (RMN) é o exame de imagem de escolha para evidenciar os processos degenerativos discais.

Pfirrmann et AL. Classificaram as alterações degenerativas segundo modificações observadas nos exames de RMN ponderada em T2, classificando em tipos

Boden e colaboradores (1990) verificaram que quase 30 % dos indivíduos assintomáticos e sem história de dor lombar tinham anormalidades discais. Jensen e colaboradores (1994) verificaram que mais da metade dos pacientes assintomáticos tinham evidência de protuberância discais nos exames de ressonância.

E por final, de acordo com Modic, dois tipos de alterações na intensidade do sinal que envolve a medula óssea do corpo vertebral adjacente podem estar associados à doença discal degenerativa.

Cruz e Sardá (2003) observaram uma associação significativa entre depressão, ansiedade e somatização associadas à lombalgia e à lombociatalgia, demonstrando a importância da avaliação psicológica no diagnóstico e tratamento de síndromes dolorosas de origem lombar (Aval.psicol. v.2 Porto Alegre jun. 2003)

A comissão de Avaliação de Instituições de Reabilitação dos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Dor e a Agência para Políticas de Saúde têm sugerido avaliações psicológicas como parte do tratamento de síndromes dolorosas, justificando a necessidade de produzir mais conhecimentos sobre a etiologia das dores lombares para que intervenções mais eficazes possam ser realizadas ( Tollison e Hinnant,1996 ; Kerns e Rosenberg, 1997).

A presença de problemas psicológicos, como depressão ou outros distúrbios emocionais, em muito tem a ver com manifestações dolorosas crônicas e incapacitantes ( Ortiz, 1992; Weiner et al, 2004).

A lombalgia pode ser classificada como primária ou secundária, com ou sem comprometimento neurológico; mecânico-degenerativa; não-mecânica; inflamatória, infecciosa, metabólica, neoplásica ou secundária a repercussão de doenças sistêmicas. Ainda há o importante grupo das lombalgias não orgânicas, de extrema importância no contexto ocupacional ou pericial, à custa dos frequentes ganhos secundários pertinentes a essas situações.

Entre as lombalgias não orgânicas há aquelas secundárias à síndrome de Munchausen (pouco frequente), as lombalgias simuladas com o interesse direto e consciente de ganhos secundários óbvios (usualmente financeiros) e as lombalgias psicossomáticas, secundárias a conflitos psicológicos usualmente inconscientes, podendo ou não ser acompanhadas de queixas somáticas. Os ganhos secundários também podem ter relação com este último tipo (psicossomático), porém, de maior complexidade que aqueles com simples simulação.

Também pode ser classificada sob o ponto de vista do comprometimento dos tecidos como de origem muscular e ligamentar: lombalgia por fadiga da musculatura pára-vertebral e lombalgia por distensão muscular e ligamentar; de origem no sistema de mobilidade e estabilidade da coluna: lombalgia por torção da coluna lombar ou ritmo lombo-pélvico inadequado e lombalgia por instabilidade articular; de origem no disco intervertebral: lombalgia por protrusão intra-discal do núcleo pulposo e lombalgia por hérnia de disco intervertebral; e como predominantemente psíquica: lombalgia como uma forma de conversão psicossomática ou objetivando ganhos secundários.

As lombalgias inespecíficas representam 80% de todos os casos registrados em adultos e acometem principalmente indivíduos entre 20 e 55 anos. (Nordim M, Weiser SR, Doorn JWV, Hiebert R. Nonspecific low back pain. In: Rom WN, editor. Environmental and occupational medicine. 3RD ed. Philadelphia: Lippincort-Raven; 1998. p.947-57. 18. Alencar MCB.).

Etiologia e fatores de risco, por ser na maioria das vezes de etiologia multifatorial, a busca de uma única causa ou mesmo da principal causa geradora da lombalgia torna-se uma tarefa extremamente difícil. (Rev Assoc Med Bras 2010; 56(5): 583-9).

Na gênese da lombalgia estão envolvidos fatores de risco individuais e profissionais. Os mais frequentes fatores de risco individuais são: a idade, o sexo, o índice de massa corporal, o desequilíbrio muscular, a capacidade de força muscular, as condições socioeconômicas e a presença de outras enfermidades. Os fatores de risco profissionais mais identificados envolvem as movimentações e as posturas incorretas decorrentes das inadequações do ambiente de trabalho, das condições de funcionamento dos equipamentos disponíveis, bem como das formas de organização e de execução do trabalho.

Os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias ocupacionais são os mecânicos, os posturais, os traumáticos e os psicossociais.

A idade, a postura e a fadiga no trabalho são consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o levantamento de peso, a falta de exercícios físicos e os problemas psicológicos representam alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar. (Macedo E, Blank VLG. Processo de trabalho e prevalência de dor lombar em motoristas de caminhões transportadores de madeira no sul do Brasil. Cad Saúde Coletiva. 2006;14:435-50 )

Diversos fatores têm sido apontados como contributórios para o desencadeamento e a cronificação das síndromes dolorosas lombares, particularmente os fatores psicossociais, a insatisfação com o trabalho, o sedentarismo, a obesidade, o hábito de fumar, a realização de trabalhos pesados, as síndromes depressivas, os litígios trabalhistas, as alterações climáticas, os fatores genéticos e antropológicos, as modificações de pressão atmosférica e temperatura, os hábitos posturais e o grau de escolaridade. (Brazil AV, Ximenes AC, Radu AS, Fernandes AR, Appel C, Maçaneiro CH, et al. Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Rev Bras Reumatol. 2004;66(6) 419-25. 40. De Lucca MCZ.)

Autores reforçam a importância dos aspectos psicossociais, os quais concluíram existir um forte “fator psicossocial de incapacidade” relacionado à dor lombar crônica, tão forte a lombalgia ocupacional (Rev Assoc Med Bras 2010; 56(5): 583-9 585).

Um estudo constatou que diferenças pré-existentes no estado de saúde não estavam associadas com as diferenças no comportamento dos pacientes com dor lombar crônica, nem nas escalas de dor referida. A evolução dos sintomas e a dor referida tinham relação estatisticamente significativa com os ganhos secundários sociais e econômicos. Esta constatação é fundamental ao profissional da saúde envolvido na avaliação desses doentes, destacando-se o médico perito. (. Ciccone DS, Just N, Bandilla EB. A comparison of economic and social reward in patients with chronic nonmalignant back pain. Psychosom Med. 1999;61:552-63)

Por fim, um estudo recente demonstrou que dor lombar com início gradual foi associada significantemente com aspectos psicológicos e não com atividades ocupacionais. (Rev Assoc Med Bras 2010; 56(5): 583-9)

No diagnóstico devido à elevada prevalência de alterações presentes em exames de imagem de pessoas assintomáticas, faz-se imperativa a correlação dos achados imagenológicos com as informações colhidas na anamnese e no exame físico do paciente. Faz-se importante destacar que manobras de dissimulação devem ser geralmente empregadas. O diagnóstico da lombalgia ocupacional exige também uma minuciosa anamnese ocupacional, bem como uma análise cuidadosa da organização do trabalho e do ambiente laboral. Não basta ao examinador apenas aguardar a comunicação das queixas por parte do paciente. Elas devem ser perguntadas ativamente. O médico deve evitar a postura de dirigir as perguntas apenas para os sintomas localizados na região lombar e expandir seu arsenal de questionamentos a fim de detectar com mais precisão a real origem da dor lombar e caracterizar a frequente existência dos sintomas não orgânicos, não se deixando levar pelos aspectos dos exames de imagem. (Rev Assoc Med Bras 2010; 56(5): 583-9)

Alterações de imagem (particularmente, degenerações discais ou osteofitos marginais) nem sempre guardam relação com o grau de incapacidade do paciente, mas os fatores psicossociais que se mostram mais relevantes (nível alto de evidência) para premeditar a evolução do quadro. (Rev Assoc Med Bras 2010; 56(5): 583-9)

Os fatores relacionados à lombalgia crônica incluem: os de ordem médica relacionados à severidade do diagnóstico médico, resultados de testes clínicos, dentre outros; os ergonômicos que incluem os físicos e psicossociais relacionados ao trabalho; os psicológicos (personalidade, depressão, angústia, estratégias de enfrentamento etc), além dos sócio demográficos como idade, gênero, nível educacional (TRUCHON & FILLION, 2000; BURTON et al., 1995 apud QUITTAN, 2002).

A lombalgia, sintoma ou incapacidade relacionada ao trabalho varia significantemente entre os indivíduos na dependência da interação de diversos fatores, entre os quais podem ser citados: (1) aspectos físicos, organizacional e social do trabalho; (2) aspectos físicos e sociais fora do ambiente de trabalho, incluindo atividades físicas (exemplo: atividade doméstica, esporte, programas de exercício); (3) características individuais: idade, gênero, índice de massa corporal, resposta tecidual à carga, hábitos pessoais, comorbidades e predisposição genética que determinam a vulnerabilidade ou resistência individuais e (4) características psicológicas que refletem o contexto social, atitudes e valores individuais (NRC & IM, 2001; POPE et al., 2002; DIAS et al., 2003; IGUTTI & HOEHNE, 2003)

A lombalgia inespecífica, constitui um problema de origem multifatorial que afeta, nos países desenvolvidos, uma parte considerável da população. Ela poderá ter sérias repercussões a diferentes níveis (funcional, psicossocial e sócio-económico), sendo que a população jovem é especial e comumente afetada (e. g., Balagué, Troussier e Salminen, 1999, Fairbank et al., 1984, Oliveira, 1999, e Salminen, 1984),

A dimensão psicológica parece possuir uma crucial influência em termos da presença/ausência e/ou agravamento da dor lombar. Diversos estudos relacionam a experiência anterior, a intensidade depressiva e/ou o nível de ansiedade com o comportamento da dor referida (Harma et al., 2002; Linton, 2000; Pincus et al., 2002). (REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA; VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005)